20/10/2010

Pourquoi autant de « colloqués » en Belgique ?

Pourquoi autant de « colloqués » en Belgique ?

(GUTIERREZ,RICARDO; DORZEE,HUGUES; BOURTON,WILLIAM, Le Soir, Samedi 16 mai 2009)


Le nombre de malades mentaux qui, à la demande d’un tiers, font l’objet d’un hospitalisation sous contrainte

Le nombre de malades mentaux qui, à la demande d’un tiers, font l’objet d’un hospitalisation sous contrainte – une « mise en observation » – ne cesse de croître, en Belgique. Ils étaient près de 6.000, selon, les dernières statistiques annuelles. Soit autant que le nombre de condamnés dans les prisons du Royaume.

 

Cet essor n’est-il pas paradoxal, vingt ans après l’adoption de la loi de protection du malade mental ?


Vincent Lorant (V. L.) Cette loi d’humanisation a apporté des améliorations majeures, par rapport à la loi de « collocation » de 1850, à commencer par l’obligation de procéder à une expertise médicale préalable à la mise en observation.


Mais la privation de liberté du patient semble être devenue la règle, alors que la loi la conçoit comme une exception…


V. L. La procédure ordinaire prévue par la loi passe par le juge de paix, qui a dix jours pour statuer après avoir entendu les parties. Mais dans les faits, on a quasi systématiquement recours à la procédure d’urgence qui permet au procureur du Roi d’obtenir une mise en observation dans des délais très rapides, sur la base d’une expertise médicale qui n’est pas toujours menée dans de bonnes conditions.


Pourquoi ?


Marc-André Domken (M-A. D.) Pour plusieurs raisons. La loi prévoit un rapport médical “circonstancié”. Point. Il arrive très souvent qu’il soit dressé par des médecins non spécialisés, un généraliste, un légiste… Les substituts font avec les moyens du bord.


Eric Debersaques (E. D.) En outre, ces expertises sont mal rémunérées et payées très tardivement. Il y a donc peu de volontaires. Une revalorisation avait été négociée, mais on ne voit rien venir !


Caroline Depuydt (C. D.). À Bruxelles, nous avons obtenu du parquet qu’il puisse prévoir une contre-expertise qui doit toujours être réalisée par un psychiatre. C’est bien. Encore faut-il en trouver qui acceptent aux conditions actuelles.


L’intention d’humanisation n’est plus rencontrée ?


V. L. La généralisation de la filière d’exception suppose un retour à la politique asilaire que l’on entendait combattre. C’est la logique sécuritaire qui triomphe. Tous se passe comme si on assistait à une démission de l’ensemble de l’appareil. La règle, c’est l’entrée en psychiatrie bâclée, qui se confond avec une privation de liberté.


M-A. D. La loi a bien sûr toute sa raison d’être, quand elle assure réellement une protection du patient et de la société. Le cas classique, c’est l’adolescent suicidaire, en pleine crise, qui refuse tous soins. Sa famille est dépassée. La loi permet clairement de le protéger.


E. D. Les médecins sont pressés par l’opinion publique, les familles, les médias… La société est de moins en moins disposée à accepter les risques. Les zones urbaines souffrent. La précarité, l’immigration, la misère sociale favorisent les décompressions psychiatriques. Et, au lieu de privilégier la procédure lente, avec le rôle central joué par le juge de paix, on est dans l’urgence, le placement excessif.


Vincent Dubois (V. D.) Sur l’ensemble des expertises psychiatriques requises par le parquet que nous traitons, à Saint-Luc, la moitié sont rejetées, car elles ne relèvent tout simplement pas de la psychiatrie. Le parquet entend mettre en observation des SDF, des sans-papiers, qui ne souffrent d’aucune pathologie mentale ! Nous sentons que la logique sécuritaire – le souci de protéger la société de la dangerosité présumée du malade – domine, alors même que la loi exige que d’autres conditions soient remplies, avant de mettre en observation : d’abord, qu’il y ait maladie mentale avérée, avec péril grave pour la santé et la sécurité du patient concerné, et ensuite qu’on examine préalablement les alternatives à l’hospitalisation sous contrainte.


C. D. Il arrive très souvent que notre unité de 35 places soit saturée. Il faut rajouter des lits, utiliser les trois chambres de mise en isolement. Or, celles-ci sont prévues pour répondre aux situations de crise. C’est dommageable pour les patients et pour la vie dans l’unité. Morale de l’histoire : il nous arrive de lever une mesure de placement avant les 10 jours pour libérer des places. C’est toute la question de la responsabilité médico-légale et de la sécurité des patients qui est posée.


M-A. D. La plupart du temps, les urgences arrivent la nuit ou le week-end, avec du personnel réduit. La police ou l’ambulance dépose le patient, il faut assumer. Imaginez : deux infirmières, la nuit, pour 30 patients, qui doivent fait face à un alcoolique violent. Le plus souvent, il n’est pas collaborant. On dispose de peu d’éléments d’anamnèse. Le psychiatre de garde revient sur place, mais il n’a pas d’assistant. On dispose d’un rapport médical laconique et on ignore tout du rapport de police, des éventuels faits de violence commis. Et il faut apporter des soins de qualité, assurer la sécurité du patient, et lui laisser une liberté la plus grande possible.


C’est la politique de santé mentale que vous mettez en cause…


V. L. Notre système psychiatrique produit de la mise en observation. La force d’inertie du système fait en sorte que de plus en plus de patients retournent à l’asile. Les centres de santé mentale sont peu réactifs, la prise en charge des malades mentaux est très déficiente, dans le secteur ambulatoire. Il n’y a pas d’approche proactive : personne ne va frapper à la porte des malades. Cette proactivité est même perçue négativement, sous prétexte qu’elle violerait la vie privée et qu’elle s’inscrirait dans une logique sécuritaire. Du côté des hôpitaux, qui restent globalement réticents à prendre en charge ce type de patients, il y a très peu d’alternatives à l’hospitalisation contrainte. En Belgique, il faut compter, en moyenne, plus de deux ans entre les premiers symptômes de psychose et le traitement du malade.

 

Quelles alternatives à l’hospitalisation forcée ?

 

La loi qui permet à la Justice d’imposer des soins à un malade mental prescrit que le parquet doit d’abord s’assurer qu’il n’y a pas d’alternative à l’hospitalisation forcée. Y en a-t-il seulement ?


Vincent Lorant (V. L.) C’est tout le problème. A côté des hôpitaux, nous disposons essentiellement d’un réseau de services de santé mentale qui ne s’intéressent plus à la maladie mentale grave – qui ont une approche très psychanalytique, très psychosociale – et de rares possibilités de prise en charge semi-résidentielle. Il faut revoir le financement des centres de santé mentale, en fonction de la gravité des cas traités. Car il est évidemment plus facile de traiter un problème de couple qu’un psychotique.


Il faut aussi former des infirmières psychiatriques. Et les affecter dans les centres de santé mentale, dont elles sont absentes. Etablir, en somme, des soins à domicile psychiatriques. Se soucier davantage de la souffrance… Or on sait que le monde psychiatrique se montre très méfiant à l’égard de cette notion de souci.


Le secteur de la santé mentale doit apprendre à travailler en réseau avec les acteurs du logement, de l’économie, de l’emploi… La déchéance économique accentue clairement le risque d’être mis en observation.


Vincent Dubois (V. D.) Il importe aussi d’améliorer notre capacité de clinicien à tenir compte des désirs et des limites des patients. Davantage les écouter, négocier avec eux les prises en charge : les types de traitements qu’il refuse, ceux qu’il admet… Négocier avec le patient, en dehors des périodes de crise, rend inutile la mise sous observation.


Marc-André Domken (M.-A. D.) A la base, l’hôpital psychiatrique n’est pas là pour prendre en charge les problématiques sociales. Dans les faits, c’est le cas. Beaucoup de patients en errance trouvent chez nous un lieu d’hébergement d’urgence, un endroit pour se poser. Et c’est naturel. Quand on gagne 850 euros par mois, l’hôpital peut être parfois la roue de secours. Mais on sait qu’un hôpital coûte cher et qu’on ne règle rien en acceptant ces gens qui ne sont pas à leur place.


En Grande-Bretagne, plutôt que les soins sous contrainte, il existe un système de proximité qui donne d’excellents résultats. Lorsqu’une crise surgit, le médecin généraliste, l’assistant social – censé représenter les droits du patient – et un assistant en psychiatrie, se rendent à domicile pour évaluer la situation. En fonction de l’état du patient, de sa situation familiale, de l’environnement, on s’efforce de le maintenir au maximum dans son lieu de vie. C’est un beau projet dans un système évidemment plus libéral que chez nous.


V. L. Nos politiques de santé mentale ne considèrent plus la maladie mentale grave comme une priorité. On se préoccupe des problèmes de couples, des crises d’adolescence, mais la véritable maladie mentale est délaissée, on en confine la prise en charge dans les hôpitaux psychiatriques, en dehors des villes. Alors que la plupart des pays européens ont pris le virage de la psychiatrie ambulatoire, la Belgique reste à la traîne. Résultat : les maladies psychiatriques lourdes ne sont plus prises en charge ! Il est temps de revoir la gouvernance des centres de santé mentale, leur mode de financement, de multiplier la palette de services qu’ils offrent, et de les inciter à être proactifs… Il vaut mieux prendre en charge les patients psychotiques dans les services de santé mentale que de les retrouver dans une crèche, couteau au poing !


M.-A. D. Il y a une responsabilité de la société dans son ensemble face à la santé mentale. Les médias, la classe politique, les citoyens, tout le monde se focalise sur l’événement, le spectaculaire. C’est vrai qu’un passage à l’acte, c’est impressionnant. Mais il est temps de mener une politique de santé mentale réfléchie, de terrain, de proximité.


La ministre Onkelinx annonce la mise en place d’équipes mobiles de crise, pour répondre aux urgences…


V. D. Plutôt que dans une stratégie un brin « cow-boy », investissons dans la proactivité des services de santé mentale.

 

M.-A. D. Les équipes de SAMU psychiatrique, c’est une bonne idée. Mais il faut se donner les moyens. Tout est une question de volonté, de priorité et de courage politique.

« Ce sont les psychiatres qui renient la réalité »

 

À la fin des années 50, la prospérité et la modernité technico-scientifique qui font la fierté de la génération ayant connu les crises des années 30 et la guerre, laissent insatisfaite la nouvelle génération et rendent même intolérables à ses yeux les injustices tolérées par les aînés.

 

Des deux côtés de l’Atlantique, la contestation des idéaux des classes moyennes émane de ce qui est un peu leur bastion : les universités. Parmi les nombreux sujets mis en débat : la place du fou – « ou prétendu tel » – dans la société. La contestation de la psychiatre asilaire – en tant qu’auxiliaire du pouvoir – prendra le nom d’« antipsychiatrie » à partir de 1967, dans la foulée de la sortie d’un ouvrage fondateur du psychiatre écossais Ronald Laing (Psychiatrie et antipsychiatrie, éd. fr., Seuil, 1978).

 

Les prises de position de Laing et de son confrère et coauteur régulier David Cooper, tout comme celles du psychiatre italien Franco Basaglia ou de l’Américain d’origine hongroise Thomas Szasz, vont rapidement faire florès au-delà des cercles spécialisés, au point de donner naissance à quelques pensées-slogans fleurant bon Mai 68 (« Un flic dort en chacun de nous », « Libérez les fous », etc.). Cela au grand dam de la plupart des « pères fondateurs », qui en viendront à renier l’appellation incontrôlée. (1)

 

Pour faire simple, les tenants de l’antipsychiatrie soutiennent que ceux que l’on taxe commodément de « fous » essaient simplement de nous dire des choses embarrassantes, que nous ne voulons entendre à aucun prix. « Les psychiatres disent que leurs patients refusent la réalité, explique ainsi le Dr Szasz, professeur de psychiatrie de l’Université de New York. Je dirais plutôt que ce sont les psychiatres qui renient la réalité, lorsqu’ils qualifient de “malade mental” toute personne insoumise, et son comportement inquiétant de “maladie mentale”. » (2)

 

Dans sa dénonciation de l’utilisation de la psychiatrie comme moyen de contrôle social, Szasz n’hésite pas à comparer le rôle du psychiatre vis-à-vis des déviants à celui des inquisiteurs face aux hérétiques au Moyen Âge. « L’expression “maladie mentale” est une métaphore que nous acceptons maintenant littéralement, développe-t-il.Nous disons que les individus sont atteints de maladie, d’un point de vue physique, quand le fonctionnement de leur corps ne se conforme plus à certaines normes anatomiques et physiologiques ; de même, nous traitons de malades mentaux certaines personnes dont la conduite s’écarte de certaines normes éthiques, politiques et sociales. » (3)

 

Une vieille affaire, seront tentés de rétorquer les familiers de Michel Foucault. Dans son Histoire de la folie à l’âge classique (Plon, 1961), l’auteur montre que, dans la société du Moyen Âge, le fou trouvait sa place ; mais l’âge classique (1657 : création de l’Hôpital général) a réduit au silence cette grande folie baroque dont Bosch et Breughel portent témoignage (4). Une exclusion de l’altérité qui se serait perpétuée jusqu’à l’époque contemporaine : ostracisé au nom de la Raison, le fou étant désormais aliéné par la psychiatrie, qui confirme ainsi son étrangeté en la codifiant. Et Foucault de rejoindre Szasz sur ce point : la « maladie mentale » est un fait culturel.

 

Dans les années 80, la révolution conservatrice et les tendances sécuritaires qu’elle charria passèrent par profits et pertes un mouvement par trop connoté « pensée 68 ». L’antipsychiatrie aura toutefois déclenché une prise de conscience des soignants sur leur travail et du pouvoir judiciaire sur la privation de liberté des individus « hors norme ».

 

NOTES

 

(1)F. Tilkin, Quand la folie se racontait ; récit et antipsychiatrie, Éditions Rodopi, 1990, p. 22.

 

(2)T. Szasz, Le péché second, Payot, 1976, p.106.

 

(3)T. Szasz, Idéologie et folie, PUF, 1976, p. 36.

 

(4)Notons que cette thèse fut réfutée point par point par la psychiatre Gladys Swain et le philosophe Marcel Gauchet dans La pratique de l’esprit humain (Gallimard, 1980).

Repères

La « collocation ». Depuis la loi du 26 juin 1990, on ne parle plus de « collocation », mais de « mise en observation ». Il s’agit de la possibilité offerte à la Justice de prescrire des soins psychiatriques sous contrainte à un malade mental avéré, sur simple demande d’un tiers (un membre de sa famille, le bourgmestre de sa commune…). C’est une mesure de protection qui relève du droit civil.

 

L’internement. Il s’agit, ici, d’une sanction pénale, qui peut être mise en œuvre dans le cadre de la loi de défense sociale du 1er juillet 1964 (réformée le 21 avril 2007) : une privation de liberté à durée indéterminée appliquée aux« personnes atteintes d’un trouble mental » qui ont commis un crime ou un délit.

Vincent Lorant

Professeur à la faculté de médecine de l’UCL. Sociologue à l’Unité de socio-économie de la santé. Coauteur d’une étude sur les soins psychiatriques sous contrainte.

Vincent Dubois

Professeur à l’UCL, chef du service de psychiatrie adulte aux Cliniques universitaires Saint-Luc, à Bruxelles. Coauteur d’une étude sur les soins psychiatriques sous contrainte.

M-A. Domken

Psychiatre, directeur médical de l’Intercomnunale de soins spécialisés de Liège (Isosl).

Eric Debersaques

Directeur médical du Groupe hospitalier La Ramée Fond’Roy.

Caroline Depuydt

Chef de l’unité d’accueil spécialisée au Groupe hospitalier La Ramée Fond’Roy.

 

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23:04 Écrit par anormopathe dans Articles | Lien permanent | Commentaires (0) |  Facebook |

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