15/05/2011

Le jeu des molécules (Bernard de Fréminville)

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Le jeu des molécules 

par Bernard de Fréminville


Extrait de l'ouvrage épuisé de Bernard de Fréminville*, La raison du plus fort. Traiter ou maltraiter les fous ?, Seuil " Combats", 1977.

 

Moins de deux ans après le premier Congrès mondial de psychiatrie, le 13 février 1952, Henri Laborit, chirurgien de la Marine, publie un article sur certains effets d’un nouveau médicament, le 4560 RP : outre l’action recherchée de « déconnection » des centres nerveux que ce produit possède plus que ses prédécesseurs, l’auteur note une « curieuse action centrale » qui « laisse prévoir certaines indications de l’emploi du produit en psychiatrie [1] ».

Immédiatement reprises par des psychiatres (Delay et Deniker), ces expérimentations font rapidement la preuve de l’efficacité du produit dans les états d’agitation et d’excitation, puis, d’une manière plus générale, dans les états psychotiques : le 4560 RP est alors baptisé chlorpromazine puis commercialisé par le laboratoire sous le nom de Largactil. Et c’est le début d’une réaction en chaîne qui donne lieu à la mise au point d’une multiplicité de médicaments à usage psychiatrique, divisés et subdivisés en classes selon leur origine chimique ou leur modalité d’action. Aux neuroleptiques, dont le Largactil était le chef de file, succédèrent les tranquillisants, puis les antidépresseurs. Et c’est ainsi qu’un ouvrage de psychiatrie destiné aux médecins non psychiatres [2] pouvait, en 1975, recenser 43 hypnotiques, 37 neuroleptiques, 34 tranquillisants, 20 stimulants de l’humeur (antidépresseurs) et 37 stimulants de la vigilance. Encore l’auteur prend-il la précaution d’avertir son lecteur, à juste titre, qu’il s’agit là d’une pharmacopée qui se renouvelle sans cesse…

La croissance de la consommation de médicaments psychotropes fut, dans les institutions hospitalières, foudroyante. C’est que, jusque-là, on ne disposait pas de grand-chose : quelques sédatifs plus ou moins efficaces, deux ou trois médicaments pour les cures de sommeil. Cet espace vide fut rapidement envahi. Dans un hôpital lyonnais, par exemple, Le Vinatier, le nombre des comprimés de neuroleptiques consommés dans l’année devait passer de 924 000 en 1956 à 1 725 000 en 1963 [3]. Et chaque nouveau perfectionnement bénéficia d’un accroissement du même ordre : à Maison-Blanche, le nombre d’ampoules utilisées d’un seul neuroleptique-retard [4] devait passer de 7 500 en 1968 à 48 200 en 1971 [5].

Pour tous les auteurs contemporains, 1952 marque le début d’une révolution psychiatrique. L’hommage aux glorieuses thérapeutiques précédentes, les thérapeutiques de choc, ayant été vite oublié, ce sont les nouveaux médicaments qui ont changé le visage des asiles, permis la réduction de l’agitation, facilité le dialogue avec le malade... De 1952 à la fin des années soixante environ, c’est une grande période d’enthousiasme. Aussi bien, certains chiffres autorisent-ils à considérer que, cette fois, réellement, des progrès ont été accomplis. Aux Etats-Unis, pour prendre l’exemple de la plus vaste échelle, où le nombre des malades hospitalisés avait régulièrement augmenté, passant de 144 000 en 1903 à 558 000 en 1955, les chimiothérapies sont introduites en juin 1955 : dès 1956, il n’y a plus que 550 000 hospitalisés, puis 527 000 en 1961 et enfin 400 000 seulement en 1968 [6]. Partout ailleurs, le nombre d’internés diminue, et la durée moyenne de séjour devient moins longue. 

Aurait-on enfin accompli la percée thérapeutique si obstinément espérée par tant de générations de chercheurs ?

Pendant longtemps, aujourd’hui encore, la plupart des auteurs continuent à l’affirmer : l’invention des médicaments psychotropes a bien marqué le début d’une ère radicalement nouvelle dans le domaine du traitement des maladies mentales. Pourtant, dès le début, ou presque, quelques psychiatres constatent, une fois de plus, une sorte d’amortissement de l’effet tout d’abord obtenu, comme celui qui disait en 1961 : « Dans l’alchimie du psychisme, la pierre philosophale semblait enfin trouvée. L’ère de la psychiatrie semblait révolue. Après ce départ vertigineux, la psycho-pharmacologie semble marquer le pas [7] ». De tels doutes, au reste peu répandus, n’empêchèrent pas les recherches de se faire, les expérimentations de se pratiquer et les molécules nouvelles d’apparaître sur le marché. C’est qu’une fois de plus personne ne sait comment agissent ces médicaments : on les classe selon leurs effets sur les symptômes, on observe leurs résultats sur telle ou telle catégorie de malades, mais on ignore tout du mécanisme de leur action. Les doctrines et les théories, ici encore, sont innombrables et très différentes.

Une telle incertitude théorique entraîna d’emblée et entraîne encore une grande diversité des pratiques, déplorée par de nombreux intervenants au quatrième Congrès mondial de psychiatrie en 1966 : « L’un des problèmes les plus graves des tendances actuelles est la persistance des pratiques non uniformes et individualistes dans la prescription de ces médicaments et dans le refus de développer des standards impératifs généralement acceptés. Nous manquons cruellement de guides d’emploi comparables à ceux qui sont utilisés en cardiologie et en syphilologie [...]. Ce qui est sous-jacent à ces incertitudes de la pratique, c’est l’absence confirmée d’une théorie universellement acceptée des médicaments psychiatriques [8].» Certains auteurs, comme Pichot, tentèrent d’avancer quand même, malgré l’absence d’une telle théorie, en faisant procéder par exemple dans huit services de quatre pays différents à des essais simultanés de trois antidépresseurs. Malheureusement, « les résultats n’ont montré aucune différence significative, et il est apparu que les lacunes de notre méthode avaient rendu cet essai incapable de mettre en évidence des différences qui, peut- être, existaient [9]».

Les neuroleptiques ne sont pas des médicaments d’un maniement simple. Leur prescription s’accompagne d’ordinaire d’une prescription concomitante d’un certain nombre de correcteurs, car ils entraînent des effets secondaires dits « parkinsoniens » (ressemblant aux signes de la maladie de Parkinson) : apparition assez rapide d’une rigidité et de tremblements souvent très gênants, voire même insupportables pour le malade. L’apparition de ce syndrome neurologique a même été considérée dès le début comme l’une des propriétés caractéristiques des neuroleptiques. Comme pour les « effets secondaires » des méthodes de choc (l’angoisse notamment), un débat s’ouvrit : « L’attitude des cliniciens vis-à-vis du syndrome neurologique des neuroleptiques n’est pas unanime. Les uns le recherchent, car ils estiment que les meilleurs résultats thérapeutiques sont obtenus lorsque les manifestations neurologiques sont les plus intenses. La plupart le redoutent et cherchent à l’éviter, par l’administration de médications préventives [10]. » Et deux auteurs purent, en 1967, expliquer pourquoi et comment ils en étaient venus à distribuer à leurs malades des doses d’halopéridol nettement supérieures (de 4 à 12 fois plus) à celles de la majorité de leurs confrères. Il leur est en effet apparu que « dans les cas aigus, difficiles, rebelles ou récidivants, des cures brèves mais massives d’halopéridol (200 à 600 gouttes par jour) avaient le pouvoir abrasif sur la psychose, puissant et rapide, qu’aucune autre thérapeutique, même de choc, ne possédait [...]. Un syndrome secondaire neurologique est pratiquement la règle à fortes doses. Dans le contexte particulier d’une telle cure neuroleptique, la survenue d’un syndrome akinéto-hypertonique doit être considérée comme un adjuvant appréciable à l’action thérapeutique. En effet, la sidération du malade dans sa corporalité, dont la dynamique est perturbée, ne peut que contribuer à l’apaisement général. Ce freinage physique parallèle à la cause psychique est le premier temps thérapeutique dans le cisaillement d’une psychose avant la récupération [11] ».

Cette tentative est faite sur 50 malades, recrutés parmi toutes sortes de catégories nosologiques. Le traitement dure en moyenne un mois (avec « isolement en chambre calme, semi-obscure, bien surveillée ») et va dans un cas jusqu’à huit mois. Le résultat semble favorable : « Ainsi mené, le traitement a donné dans l’ensemble des résultats qui nous ont paru plus rapides et nettement meilleurs qu’avec les autres cures de neuroleptiques ou les conduites de traitement moins intensives. » 

La littérature psychiatrique actuelle est ainsi pleine de comptes rendus d’expérimentations où sont largement détaillés les motifs de l’innovation, le protocole de son utilisation et les résultats obtenus. Résultats favorables, bien entendu, par principe et pour deux raisons essentielles : l’évidence, tout d’abord, veut qu’on ne publie guère le résultat des expérimentations manquées, l’usage veut ensuite que le coût de l’impression des comptes rendus d’expérimentation soit pris en charge par les laboratoires pharmaceutiques intéressés à l’obtention d’un visa d’exploitation pour le médicament en question. L’amour-propre des auteurs et le bénéfice commercial des industriels, voilà deux leviers puissants qui expliquent aisément le ton d’autosatisfaction qui est la règle dans ce genre de littérature…

Quel effet les neuroleptiques ont-ils eu réellement sur la vie des services hospitaliers en psychiatrie ? 

Les objectifs immédiats qui leur avaient été assignés pouvaient, selon Deniker, être ainsi résumés « 1. Réduire le plus vite possible la symptomatologie psychotique. 2. Restaurer rapidement un état mental satisfaisant pour la réinsertion sociale [12]».

En ce qui concerne le premier de ces objectifs, en tout cas, l’on put afficher dès le début de grands motifs de satisfaction. Comme le précise encore Deniker dans la même communication : « L’excitation et l’agitation psychotiques ont trouvé, avec les neuroleptiques, un traitement si efficace qu’elles ne sont plus guère tolérées dans nos services, la seule question étant la rapidité de leur réduction. » Mais, en ce qui concerne l’autre versant du projet, la reinsertion sociale, peut-être faut-il y voir de plus près.

Certes, on l’a vu, les chiffres paraissent probants, il y a moins d’hospitalisés dans les hôpitaux psychiatriques qu’avant l’apparition des neuroleptiques. Mais cela ne veut pas dire pour autant qu’il y ait moins de malades mentaux recevant des soins psychiatriques : le nombre des entrées dans les hôpitaux, au contraire, s’est régulièrement accru, et c’est la réduction de la durée de séjour qui a permis que la population hospitalisée à un moment donné soit de plus en plus faible, les sorties augmentant d’autant. Bien que réduite, cette durée de séjour reste quand même importante puisqu’elle était, par exemple, encore en 1972 de 170 jours à Clermont-de-l’Oise (contre 202 jours en 1968). Mais c’est cette particularité comptable mal étudiée qui a permis tant de cris de victoire sur lesquels il faut maintenant revenir, comme l’a fait Henri Ey : « Nous en venons donc à considérer que les statistiques contemporaines basées sur le taux des sorties n’ont plus aucun sens, puisque sortir ne veut plus dire être guéri ni même amélioré, mais seulement être mieux soigné dehors que dedans [13].» 

Les neuroleptiques ont donc peut-être contribué à déplacer les problèmes posés par la maladie mentale plutôt qu’à les résoudre.

Encore faudrait-il savoir ce qu’a coûté ce déplacement. Les médicaments psychotropes, et notamment les neuroleptiques, font désormais partie de la routine des gestes psychiatriques, rares sont les malades qui n’en reçoivent aucun, la plupart en reçoivent plusieurs, souvent des années durant. Entre le moment du premier essai du 4560 RP en chirurgie, en 1952, et sa très large diffusion en milieu hospitalier, il ne s’est écoulé que quelques années. Mais, depuis ce moment-là, depuis près de vingt-cinq ans, des centaines de milliers de « malades mentaux » ont reçu des doses souvent effarantes de neuroleptiques, parfois pendant toute la durée d’un séjour long de plusieurs années. Certains d’entre eux étaient déjà à l’asile avant 1952, ils y sont encore, avec leurs neuroleptiques en plus. C’est d’ailleurs à l’usage massif et prolongé de ces médicaments que l’on doit l’aspect si uniformément caractéristique de ces lieux où l’on rassemble les malades « chroniques », malheureux personnages raidis, à la démarche saccadée, à la dentition détruite, fuyant le soleil que leur peau ne supporte plus, évoluant avec peine dans les débris d’un délire que l’on a, suivant l’expression consacrée, « cassé », marmonnant, mâchonnant, le regard vide, visage de cire et corps figé à jamais…

Efficaces, les neuroleptiques ? Peut-être, mais pourquoi et pour qui ? 

En 1958, à Ville-Evrard, Follin et son équipe médicale remplacèrent, à l’insu des infirmières, le Largactil par un placebo [14] chez 39 malades, dont 20 schizophrènes, et cela pendant 9 mois : 50 % de ces malades suivirent une évolution favorable [15] … D’autres études ont montré que le mode d’administration d’un médicament, en plus de son apparence, avait une certaine influence sur ses effets, en psychiatrie comme ailleurs. Refuge pour le médecin, qui se protège contre l’angoisse du patient grâce à son ordonnance, le médicament autorise de nouvelles stratégies, ou dérobades : « Un autre intérêt dans l’apparition de nouvelles drogues, c’est que le médecin en a toujours une ou deux en réserve : il sait qu’il peut encore faire quelque chose ; il ne perd pas espoir. Cela aussi est thérapeutique [16]. » Pour d’autres, plus tard, l’apparition des formules-retard offre une garantie de la stabilité de la relation médecin-malade : « En psychiatrie, les malades souvent ne comprennent pas leur situation, interrompant systématiquement ou capricieusement la médication permanente qui leur a été prescrite […]. L’application intramusculaire d’un neuroleptique- retard donne au médecin la sécurité que le malade a vraiment reçu la dose prescrite. En outre, par un tel traitement, le malade se présente plus régulièrement chez le médecin, ce qui facilite le contrôle du cours de la maladie. Les liens entre le médecin et le malade en sont fortifiés [...]. Il n’est pas possible de s’imaginer une psychiatrie moderne sans la thérapeutique-retard avec des substances neuroleptiques [17]. » D’autres encore voient enfin là une nouvelle voie d’abord privilégiée de la maladie, parce qu’elle en permet un traitement précoce et, pourrait-on dire, au moindre soupçon : « Ce qui est nouveau et que nous devons, en grande partie, à l’efficacité que les neuroleptiques ont conférée au psychiatre, ce sont ces patients, jeunes souvent, chez lesquels l’expérience aiguisée du médecin diagnostique, déjà et à peine, un trait de caractère, une façon d’être dans le contact, une bizarrerie qui dénotent la structure psychotique, la psychose, l’amorce d’une schizophrénie. Traité — la prescription peut alors avoir valeur de test — ou non traité, le patient sera suivi comme tout chronique potentiel demande à l’être, mais seul le médecin saura qu’il s’agit d’une schizophrénie. D’ailleurs, certaines ne font pas leur preuve ou avortent : s’agissait-il alors d’une manifestation psychotique ? [18] » 

La part du désir médical semble donc grande dans l’efficacité des neuroleptiques : efficacité sur les symptômes, peut-être, mais aussi efficacité pour l’« image de marque » d’un corps professionnel passablement ternie par l’usage intensif des traitements de choc.

D’autres facteurs, plus institutionnels, semblent avoir une importance encore plus grande. Les travaux de Chanoit permettent à cet égard quelques points de repère. Il observe tout d’abord en 1969 que l’action d’un même médicament sur un même symptôme est tout à fait différente selon l’institution dans laquelle on en fait usage : son expérience porte, d’une part, sur un établissement richement doté en personnel soignant, ainsi qu’en activités ergo- et sociothérapiques, et, d’autre part, sur un asile classique [19]. Il remarque ensuite en 1970 que, dans un hôpital donné, les doses médicamenteuses distribuées sont inversement proportionnelles au nombre d’infirrnier(e)s présent(e)s dans le pavillon, et proportionnelles à l’intensité des conflits non résolus surgissant au sein de l’équipe soignante [20]. Nicole Mercier, revenant sur ces travaux et analysant la consommation des psychotropes dans trois services hospitaliers différents en 1973, conclut dans le même sens : c’est le « collectif soignant » dans son ensemble qui règle essentiellement les variations de la consommation des neuroleptiques. Et cette consommation est « un véritable baromètre » non pas tant de « l’appétit plus ou moins chimiothérapique du médecin » que de l’ambiance générale du service, celle-ci dépendant pour beaucoup de la disponibilité matérielle des soignants, et donc de leur nombre, ainsi que de leur disponibilité affective. Par ailleurs, les événements généraux, par exemple ceux de 1968, ont un certain retentissement sur le niveau de consommation médicamenteuse : en baisse tout d’abord (effet d’une certaine remise en cause de la psychiatrie), puis de nouveau stabilisé aux valeurs antérieures [21].

Devant cet effet de collectif soignant, si clairement mis en évidence pour une méthode thérapeutique prescrite par un médecin à un malade (contrairement aux traitements ouvertement collectifs relevant des diverses sociothérapies), plusieurs attitudes sont possibles pour les psychiatres. 

L’une est celle de Henri Ey, pour qui une telle donnée ne doit pas entraîner une dissolution des responsabilités. Certes, le service ne doit pas être écrasé par une « hiérarchie monolithique ». « Mais il ne fait pas de doute non plus que la prescription (impliquant une étude clinique, un diagnostic et un pronostic) des neuroleptiques est un acte essentiellement médical qui exige réflexion, surveillance et contrôle [...]. Si l’usage de la thérapeutique médicamenteuse apparaît à tous indispensable, il rend également indispensable l’organisation disciplinée du service. [22] » 

Pour d’autres, comme Jean Ayme, des accommodements, sur ce point précis, sont possibles. Pour lui, il est « surprenant de constater l’habituelle absence d’échange entre médecins et infirmiers à propos de la prescription et de l’usage des médicaments [23] ». Il rappelle, à ce sujet, d’une part l’usure progressive de l’efficacité des différents médicaments employés (neuroleptiques, tranquillisants, puis antidépresseurs), et d’autre part les différentes pratiques non officielles qui sont courantes, nul ne l’ignore, dans les services : suppression discrète d’un médicament lorsque le malade le refuse ou s’en plaint, renforcement d’un traitement à l’insu du médecin pour des raisons humanitaires (adjonction d’un correcteur non prescrit) ou disciplinaires (augmentation des doses de calmants). Puisque ces pratiques sont courantes, affirme Ayme, elles faussent l’observation médicale et surtout les relations médecins-infirmiers : « Seule une désacralisation de l’acte de prescription pourra donner un support véritablement rigoureux à la chimiothérapie. » Il propose donc de laisser une certaine autonomie aux infirmiers dans ce domaine, par l’établissement d’une sorte de prescription à la demande : le médecin fixera un maximum et un minimum du médicament déterminé et l’infirmière choisira, en fonction des événements, à l’intérieur de ces limites.

Cette proposition déclencha des protestations véhémentes : où irait-on, à se dessaisir ainsi d’une prérogative absolue ? Et, comme devait menacer Jeanson, l’un de ceux qui répondirent à Ayme : « La prescription médicamenteuse constitue un des actes essentiels de la pratique médicale. Le non-médecin qui s’y livre est coupable aux yeux de la loi d’exercice illégal de la médecine, et le psychiatre qui autoriserait, voire encouragerait, cette prescription médicamenteuse par les infirmiers serait indiscutablement coupable d’exercice illégal de la médecine. »

 

NOTES

* Bernard de Fréminville, ancien interne des hôpitaux psychiatriques de la Seine, ancien président du Syndicat national des psychiatres en formation, n'exerce plus de fonctions en psychiatrie, a participé aux revues Tankonalasanté et Gardes-fous.


[1] H. Laborit, P. Huguenard, R. Alluaume, « Un nouveau stabilisateur végétatif (le 4560 RP) », Presse médicale, n° 6o, 1952, p. 206-208.
[2] T. Pelicier, Guide psychiatrique pour le praticien, Paris, Masson, 3e éd., 1975.
[3] L. Revol et P. Matthieu, « Psychothérapie et chimiothérapie : point de vue du pharmacien d’hôpital », Journées du Vinatier (mai 1964), Paris, Masson, 1965.
[4] Neuroleptiques ayant des effets prolongés après l’injection.
[5] N. Mercier, La Consommation des médicaments psychotropes de quelques services hospitaliers, thèse, Paris, 1973. 
[6] H. Brill et R. E. Patton (chiffres présentés et complétés au cours des différents congrès internationaux de psychiatrie). Voir notamment H. Brill, « Évolution de la population des hôpitaux psychiatriques américains », Confrontations psychiatriques, n° 4, 1969, p. 167-186.
[7] J. Saucier et al., Communication au troisième Congrès mondial de psychiatrie, Montréal, 4-10 juin 1961.
[8] H. Brill, Quatrième Congrès mondial de psychiatrie, Madrid, 5-11 septembre 1966 ; éd. par Excepta Medical Foundation, 4 Vol., 1967.
[9] P. Pichot, « Un essai de coopération européenne pour la comparaison de trois antidépresseurs », Cinquième Congrès du Collegium internationale psychopharmalogicum, 1966.
[10] J. Delay, Cinquième congrès du Collegium..., op. cit., p. 284.
[11] Y. Bastié et G. Bleandonu, « L’halopéridol à fortes doses », L’Ouest médicaI, 10 avril 1967, p. 485-488.
[12] P. Deniker, Cinquième Congrès du Collegium..., op. cit., p. 321.
[13] H. Ey, « Neuroleptiques et services psychiatriques hospitaliers », Confrontations psychiatriques, n° 13, 1975, p. 36. 
[14] Produit neutre, dépourvu de toute action propre, destiné à remplacer les vrais médicaments lorsqu’on veut leurrer le sujet ou tester l’efficacité d’un produit pharmaceutique.
[15] S. Follin et al., « Le remplacement du Largactil par les placebos dans un service psychiatrique », Ann. méd. psychol., 1961, I, p. 976-983.
[16] Communication collective française (neuf auteurs) au Deuxième Congrès mondial de psychiatrie, Zurich, septembre 1957, t. II, p. 415.
[17] K. Heinrich, « Sur les neuroleptiques-retard », L'Evolution psychiatrique, 1970, p. 953.
[18] P.-A. Lambert, « L’avenir des neuroleptiques », Confrontations psychiatriques, n° 13, 1975, p. 266.
[19] P. Chanoit, et al., « L’utilisation de la théopropérazine dans la schizophrénie », Encéphale, 1969, p. 112-157.
[20] P. Chanoit « Utilisation des neuroleptiques en institution », Laval médical, Québec, 1970, p. 41-46, p. 805-813.
[21] N. Mercier, op. cit., p. 48.
[22] H. Ey, op. cit., p. 39.
[23] J. Ayme, « Chimiothérapie en pratique infirmière », Congrès de psychiatrie et de neurologie d’Auxerre, Paris, Masson, 1974.

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